自闭症孩子粗大运动训练

第一节 粗大运动发育规律

粗大运动发育是指抬头、坐、翻身、爬、站、走、跳等运动发育，是人类最基本的姿势和移动能力的发育。粗大运动发育主要指反射发育及姿势运动发育两方面。

一、反射发育

反射（reflex）是指在中枢神经系统参与下的机体对内外环境刺激的规律性应答.

（一）原始反射

1、觅食反射

该反射缺失预示较严重的病理现象，智力低下、脑瘫可持续存在。

1）检查方法：用手指触摸婴儿的口角或上下唇。

2）反应：婴儿将头转向刺激侧，出现张口寻找乳头动作。

3）存在时期：0～4个月。

2、握持反射

此反射出生后即出现，逐渐被有意识的握物所替代。肌张力低下不易引出，脑瘫患儿可持续存在，偏瘫患儿双侧不对称，也可一侧持续存在。

1）检查方法：将手指或其它物品从婴儿手掌的尺侧放入并按压。

2）反应：小儿手指屈曲握物。

3）存在时期：0～4个月。

3、拥抱反射

又称惊吓反射。由于头部和背部位置关系的突然变化，刺激颈深部的本体感受器，引起上肢变化的反射。亢进时下肢也出现反应。肌张力低下及严重智力障碍患儿难以引出，早产、低钙、核黄疸、脑瘫等患儿此反射可亢进或延长，偏瘫患儿左右不对称。

1）检查方法：小儿呈仰卧位，有5种引出的方法。

 ①声法：用力敲打床边附近发出声音；

 ②落法：抬高小儿头部15cm后下落；

 ③托法：平托起小儿，令头部向后倾斜10°～15°；

 ④弹足法：用手指轻弹小儿足底；

 ⑤拉手法：拉小儿双手慢慢抬起，当肩部略微离

 开桌面（头并未离开桌面）时，突然将手抽出。

2）反应：分为两型。

①拥抱型：小儿两上肢对称性伸直外展，下肢伸直、躯干伸直，拇指及示指末节屈曲，呈扇形张开，然后上肢屈曲内收呈拥抱状态。

②伸展型：又称不完全型，可见小儿双上肢突然伸直外展，迅速落于床上，小儿有不快感觉，多见3个月以上的婴儿。

3）存在时期：拥抱型0～3个月；伸展型4～6个月。

4、放置反射

又称跨步反射，偏瘫患儿双侧不对称。

1）检查方法：扶小儿呈立位，将一侧足背抵于桌面边缘。

2）反应：可见小儿将足背抵于桌面边缘侧下肢抬到桌面上。

3）存在时期：0～2个月。

5、踏步反射

又称步行反射,臀位分娩的新生儿、肌张低下或屈肌张力较高时该反射减弱；痉挛型脑瘫患儿此反射可亢进并延迟消失。

1）检查方法：扶持小儿腋下呈直立位，使其一侧足踩在桌面上，并将重心移到此下肢。

2）反应：可见负重侧下肢屈曲后伸直、抬起，类似迈步动作。

3）存在时期: 0～3个月。

6、张口反射

延迟消失提示脑损伤，脑瘫或智力低下时延迟消失。

1）检查方法：小儿仰卧位，检查者用双手中指与无名指固定小儿腕部然后以拇指按压小儿两侧手掌。

2）反应：小儿立即出现张口反应，亢进时一碰小儿双手即出现。

3）存在时期：0～2个月。

7、侧弯反射

又称躯干内弯反射。肌张力低下难以引出，脑瘫患儿或肌张力增高可持续存在，双侧不对称具有临床意义。

1）检查方法：婴儿处于俯卧位或俯悬卧位，用手指刺激一侧脊柱旁或腰部。

2）反应：婴儿出现躯干向刺激侧弯曲。

3）存在时期：0～6个月。

9、紧张性迷路反射

也称前庭脊髓反射，头部在空间位置及重力方向发生变化时，产生躯干四肢肌张力的变化。该反射持续存在将影响婴儿自主抬头的发育。

1）检查方法：将婴儿置于仰卧位及俯卧位，观察其运动和姿势变化。

2）反应：仰卧位时身体呈过度伸展，头后仰；俯卧位时身体以屈曲姿势为主，头部前屈，臀部凸起。

3）存在时期：0～4个月。

10、非对称性紧张性颈反射

当头部位置变化，颈部肌肉及关节的本体感受器受到刺激时，引起四肢肌紧张的变化。去大脑强直及锥体外系损伤时亢进，锥体系损伤也可见部分亢进；6个月后残存，是重症脑瘫的常见表现之一。该反射持续存在将影响小儿头于正中位、对称性运动、手口眼协调等运动发育。

1）检查方法：小儿仰卧位，检查者将小儿的头转向一侧。

2）反应：小儿颜面侧上下肢因伸肌张力增高而伸展，后头侧上下肢因屈肌张力增高而屈曲。

3）存在时期：0～4个月。

11、对称性紧张性颈反射STAR法

意义同ATNR

1）检查方法：小儿呈俯悬卧位，使头前屈或背屈。

2）反应：头前屈时，上肢屈曲，下肢伸展；头背屈时，上肢伸展，下肢屈曲。

3）存在时期：0～4个月。

12、交叉伸展反射

此反射胎儿期已经很活跃

1）检查方法：小儿仰卧位，检查者握住小儿一侧膝部使下肢伸直，按压或敲打此侧足底。

2）反应：可见另一侧下肢先屈曲，然后内收、伸直，似要蹬掉这个刺激。

3）持续时间：0～2个月。

13、阳性支持反射

3个月以后仍呈阳性者，提示神经反射发育迟滞。

1）检查方法：使患儿保持立位，足底着桌面数次。

2）反应：下肢伸肌肌张力增高，踝关节跖屈，也可引起膝反张。

3）持续时间：0～2个月。

（二）立直反射

又称矫正反射，是身体在空间发生位置变化时，主动将身体恢复立直状态的反射，立直反射的中枢在中脑和间脑。其主要功能是维持头在空间的正常姿势、头颈和躯干间、躯干与四肢间的协调关系，是平衡反应功能发展的基础。

1、颈立直反射

新生儿期唯一能见到的立直反射，是小儿躯干对头部保持正常关系的反射，以后逐渐被躯干立直反射所取代。此反射出生后出现，持续6～8周。

1）检查方法：小儿仰卧位，检查者将小儿头部向一侧转动。

2）反应：小儿的肩部、躯干、骨盆都随头转动的方向而转动。

2、躯干立直反射

1）检查方法：小儿呈仰卧位，检查者握住小儿两下肢向一侧回旋成侧卧位。

2）反应：此时小儿头部也随着躯干转动，并有头部上抬的动作。

3、迷路性立直反射

当头部位置发生变化时，从中耳发出的信号经过前庭脊髓束，刺激支配颈肌的运动神经元，产生头部位置的调节反应。此反射3～4个月出现，5～6个月明显。

1）检查方法：用布蒙住小儿双眼，检查者双手扶住小儿腰部，使小儿身体向前、后、左、右各方向倾斜。检查时注意不要过分倾斜。

2）反应：无论身体如何倾斜，小儿头部仍能保持直立位置。

4、视性立直反射

是头部位置随着视野的变化保持立直的反射，该反射在人类相当发达，是维持姿势的重要反射。此反射出生后4个月左右出现，5～6个月明显。该反射缺如多为视力障碍，延迟出现提示有脑损伤。

1）检查方法：双手抱起清醒、睁眼的小儿，放于检查者的膝上，然后将小儿身体向前、后、左、右倾斜。

2）反应：无论身体如何倾斜，小儿头部仍能保持立直位置。

（三）平衡反应

神经系统发育的高级阶段，出现皮层水平的平衡反应。

当身体重心移动或支持面倾斜时，机体为了适应重心的变化，通过调节肌张力以及躯干与四肢的代偿性动作，保持正常姿势。

1、仰卧位倾斜反应

6个月出现阳性反应，终生存在。6个月后仍呈阴性者，提示神经发育落后。

1）检查方法：患儿于倾斜板上取仰卧位，上下肢伸展，倾斜板向一侧倾斜。

2）反应：头部挺直的同时，倾斜板抬高一侧的上、下肢外展，伸展，倾斜板下降一侧的上、下肢可见保护性支撑样伸展动作。

2、坐位反应

前方6个月左右出现，侧方7个月左右出现，后方10个月左右出现，终生存在

1）检查方法：小儿于坐位，检查者用手分别向前方、左右方向、后方推动小儿，使其身体倾斜。

2）反应：小儿为了维持平衡，出现头部和胸部立直反应的同时，分别出现两上肢迅速向前方伸出；倾斜侧上肢立刻向侧方支撑、另一侧上肢有时伸展；两手迅速伸向后方做支撑动作。通过上述反应，保持身体的平衡。

3、跪位反应

出生后约15个月左右出现，维持一生。15个月以后仍为阴性者，提示神经反射发育迟滞

1）检查方法：小儿取跪立位，检查者牵拉小儿的一侧上肢，使之倾斜。

2）反应：头部和胸部出现调整，被牵拉的一侧出现保护反应。对侧上、下肢外展，伸展。

4、立位反应

1）检查方法：小儿于站立位，检查者用手分别向前方、左右方向、后方推动小儿，使其身体倾斜。

2）反应：小儿为了维持平衡，出现头部和胸部立直反应以及上肢伸展的同时，分别出现腰部向前方、左右方向、后方弯曲以及脚向前方、左右方向、后方迈出一步。

前方12个月左右出现，侧方18个月左右出现，后方24个月左右出现，终生存在

5、降落伞反射

又称保护性伸展反射。由于其中枢在中脑，因此该反射的意义等同于立直反射。

检查时注意观察两侧上肢是否对称，如果一侧上肢没有出现支撑动作，提示臂丛神经损伤或偏瘫；如果此反射延迟出现或缺如，提示脑瘫或脑损伤。

1）检查方法：检查者双手托住小儿胸腹部，呈俯悬卧位状态，然后将小儿头部向前下方俯冲一下。

2）反应：此时小儿迅速伸出双手，稍外展，手指张开，似防止下跌的保护性支撑动作。脑瘫患儿此反射也可出现双上肢后伸呈飞机样的特殊姿势，或上肢呈紧张性屈曲状态。

二、姿势运动发育

（一）仰卧位姿势运动发育

婴幼儿仰卧位姿势运动发育的特点是：

 ①由屈曲向伸展发育。

 ②从反射活动到随意运动发育。

 ③手、口、眼的协调发育。

（二）俯卧位姿势运动发育

主要特点是：①由屈曲向伸展发育。②抗重力伸展发育。③由低爬向高爬的发育。

各年龄段特点：

1、新生儿期姿势，瞬间抬头

2、2个月臀头同高，瞬间抬头

3、3个月抬头45度，两肘支撑

4、4个月抬头45~90度，胸离床

5、6个月抬头90度两手支撑

6、8个月腹爬

7、10个月爬

8、11个月高爬

（三）坐位姿势运动发育

发育顺序主要特点是：

①发育顺序是全前倾→半前倾→扶腰坐→拱背坐→直腰坐→扭身坐。②与平衡反应密切相关。

③是抗重力伸展以及相关肌群发育的过程。

1、新生儿期，  全前倾

2、2～3个月     半前倾

3、4～5个月    扶腰坐

4、6个月          拱背坐

5、7个月         直腰坐

6、8～9个月扭身坐

7、坐位自由玩

（四）立位姿势运动发育

分为如下十个阶段：阳性支持反射→不能支持体重→短暂支持体重→足尖支持体重→立位跳跃→扶站→抓站→独站→牵手走→独走。

各年龄段特点：新生儿期；2个月；3个月；4个月；5～6个月；7～8个月；9个月；10个月；11个月；12个月。

1、阳性支持反射

2、不支持

3、短暂支持

4、尖足支持

5、立位跳跃

6、扶站

7、抓站

8、独站

9、牵手走

10、独走

（五）步行姿势运动发育

婴幼儿步行发育的特点：

1）由两脚分开大足距向两脚并拢小足距发展 

2）由上肢上举到上肢下降发展

3）由无上肢的交替运动到有上肢的交替运动。

4）由肩与骨盆的无分离运动，到有分离运动。

5）由小步跑，步幅不一致，到迈大步、有节律的步态发展。

6）由缺乏骨盆的回旋到加强骨盆的回旋

7）足尖与足跟接地时间短，主要为脚掌着地

8）站立位的膝过伸展

（六）姿势运动发育的顺序与特点

①动作是沿着抬头、翻身、坐、爬、站和行走的方向发育；

②离躯干近的姿势运动先发育，然后是离躯干远的姿势运动的发育；

③由泛化到集中、由不协调到协调发育；

④先学会抓握东西，然后才会放下手中的东西；

⑤先能从坐位拉着栏杆站起，然后才会从立位时坐下；

⑥先学会向前走，然后才会向后倒退着走。

第二节     其他年龄期粗大运动发育

一、学龄前期粗大运动发育

1岁 — 爬台阶， 2 岁 — 双脚跳、用勺吃饭， 3 岁 — 能跑、洗手和脸， 4 岁 — 爬楼梯、穿鞋， 5 岁 — 单脚跳、系鞋带。   

二、学龄期粗大运动发育

6—7岁，跳绳、游泳、舞蹈、体操等

9—10岁 参加有规则的、集体运动

第三节影响因素及异常发育

一、影响因素

1.家族遗传因素

2.环境因素、心理因素

3.智力落后

4.神经肌肉疾病

5.脑损伤和脑发育障碍

6.其他疾病

二、异常发育

1.运动发育的未成熟性

 2.运动发育的异常性

 3.运动发育的不均衡性

 4.姿势运动的非对称性 

 5.运动障碍的多样性

 6.异常发育的顺应性

第四节  粗大运动发育评定

一、评定的原则

评定要以正常体儿童整发育标准为对照进行全面的评定。

二、评定内容

1、姿势与运动发育评定

（1）姿势评定

（2）运动发育评定

（3）异常姿势和运动发育评定

（4）动态观察

2、反射发育评定

3、肌力评定

4、肌张力评定

（1）肌张力增高

（2）肌张力降低 

5、关节活动度评定

（1）头部侧向转动试验

（2）臂弹回试验

（3）围巾征

（4）腘窝角

（5）足背屈角

（6）跟耳试验

（7）股角（又称内收肌角）

（8）牵拉试验

6、衡功能评定

7、协调功能评定

8、步态分析

二、常用的评定量表

1、运动发育评定量表

适用于0～72个月龄儿童，是一种定量和定性功能评定量表，包括2个相对独立的部分。粗大运动评定量表共有151项，包括反射、平衡、获得与释放、固定和移动5个技能区；精细运动评定量表共有98项，包括抓握、手的使用、手眼协调和操作的灵巧性4个运动技能区。

2、粗大运动功能评定

GMFM将不同体位的反射、姿势和运动模式分为88项评定指标。共分五个功能区：

A、卧位、翻身，部分原始反射残存及姿势反射的建立；

B、坐位；

C、爬及跪位运动，平衡反应的建立；

D、坐位运动；

E、走、跑及跳运动。

每项评定指标的评分为0～3分。0分：没有出现的迹象；1分：完成10％以下；2分：完成10％～90％；3分：全部完成。最后可得出原始分（5个能区原始分）；各能区百分比（原始分/总分×100％）；总百分比（各能区百分比相加/5）；目标区分值（选定能区百分比相加/所选能区数）。