自闭症病历书写模板

自闭症病历书写模板

患者信息：
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
出生日期：（患者出生日期）
住址：（患者住址）
联系电话：（患者联系电话）

就诊日期：（就诊日期）
主诉：（患者主诉）

现病史：
患者（患者姓名）于（患病时间）开始出现（主诉症状），（症状描述）。并随着时间的推移，症状逐渐加重。患者的（病情表现）表现出典型的（自闭症症状），包括（列出具体症状）。患者的家人表示，（家族史、生活环境等因素）可能与患者的病情有关。

既往史：
患者（患者姓名）无明显的其他疾病病史。

家族史：
患者的家族中是否有其他成员患有类似的疾病，以及其他患者的病情如何。

个人史：
患者（患者姓名）的个人生活习惯，包括睡眠、饮食、运动等情况。

体格检查：
- 头颅：（头颅外观、颅缝、颅骨等情况）
- 眼睛：（眼睛外观、是否有斜视等情况）
- 口腔：（口腔卫生状况、牙齿情况等）
- 耳朵：（听力检查结果）
- 心肺：（心率、心律、呼吸等情况）
- 脊柱：（脊柱曲度、脊柱畸形等情况）
- 四肢：（肌力、肌张力等情况）

辅助检查：
- 心电图：（心电图结果）
- 血常规：（血常规结果）谆仪健康管理咨询（上海）有限公司,昌都市残疾人康复中心,怀柔区第一幼儿园
- 尿常规：（尿常规结果）
- 肝功能：（肝功能检查结果）
- 肾功能：（肾功能检查结果）
- 脑电图：（脑电图结果）
- 其他：（根据具体情况可做其他辅助检查）

诊断：
根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，结合现有诊断标准，诊断患者患有（自闭症/孤独症谱系障碍）。

治疗方案：
- 教育干预：建议患者接受个体化的教育干预，包括（列出具体教育干预措施）。
- 言语治疗：建议患者接受言语治疗，以促进和提高他们的沟通能力。
- 行为疗法：建议患者接受行为疗法，以帮助他们掌握社交技巧和行为调控能力。
- 药物治疗：酌情考虑使用药物治疗，以缓解患者的症状和改善其生活质量。

随访计划：
定期随访患者的病情进展和治疗效果，根据需要调整治疗方案，并提供必要的支持和指导。建议患者的家人积极参与治疗过程，并与医生保持密切沟通。

备注：
在书写病历时，应根据患者的具体情况进行详细和全面的记录，以便医生和其他医疗人员能够全面了解患者的病情，为其提供有效的治疗和管理。