自闭症门诊病历模板

自闭症门诊病历模板
长春市二道区新智特殊儿童训练学校,济宁市兖州区人民医院,安徽省六安市残疾人康复中心
自闭症是一种神经发育异常的疾病，其特点是社交互动和沟通能力的受损，以及表现出刻板、重复的行为模式。自闭症门诊病历模板是医生在诊断和治疗自闭症患者时使用的一种工具，它记录了患者的基本信息、症状描述、既往病史和治疗方案等重要内容。下面是一份自闭症门诊病历模板的详细介绍：

1. 基本信息：
- 姓名：患者的姓名
- 性别：患者的性别
- 年龄：患者的年龄
- 就诊日期：患者就诊的日期
- 就诊科室：患者就诊的科室

2. 主诉：
- 患者及家属主诉：患者及其家属所描述的主要问题或症状
- 就诊目的：患者家属希望通过就诊实现的目标，如诊断、治疗等

3. 症状描述：
- 社交互动能力：患者与他人进行社交互动的能力，如眼神接触、语言交流等。
- 沟通能力：患者表达自己意愿和理解他人意愿的能力，如语言表达、非语言表达等。
- 行为模式：患者的行为模式是否刻板、重复，如手语、刻板动作等。
- 注意力：患者对外界刺激的注意力集中程度，如分散注意力、专注力不足等。

4. 既往病史：
- 母孕史：患者母亲在怀孕期间是否有异常情况，如感染、药物暴露等。
- 出生史：患者出生时是否有窒息、早产等情况。
- 发育史：患者的生长发育是否正常，是否出现语言、行为发育滞后等问题。
- 家族史：患者家族中是否有自闭症或其他神经发育异常的疾病。

5. 体格检查：
- 身高：患者的身高
- 体重：患者的体重
- 头围：患者的头围
- 神经系统检查：对患者神经系统功能进行检查，如肌张力、反射等。

6. 辅助检查：
- 语言评估：对患者语言能力进行评估，如口头表达、理解能力等。
- 发育评估：对患者发育水平进行评估，如社交技能、认知能力等。
- 智力测评：对患者智力水平进行评估。

7. 诊断：
- 主要诊断：根据患者的症状和检查结果，确定的主要诊断。
- 次要诊断：根据患者的症状和检查结果，确定的次要诊断。

8. 治疗方案：
- 药物治疗：根据患者的症状和需求，选择合适的药物治疗方案。
- 康复训练：根据患者的特点和需求，制定个体化的康复训练计划，包括语言训练、社交技能训练等。
- 家庭支持：提供患者家庭所需的支持和指导，包括心理支持、教育资源等。

以上是一份自闭症门诊病历模板的详细介绍。它作为医生诊断和治疗自闭症患者的重要工具，有助于收集患者的基本信息、症状描述和既往病史，为制定个体化的治疗方案提供参考。同时，它也为医生和家属之间的沟通提供了便利，促进了患者的康复进程。