自闭症门诊病历

自闭症门诊病历

患者信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：7岁
就诊日期：2021年5月15日重庆市江津区妇幼保健
院,漳州市芗城区残疾人联合会,东丰县妇幼保健院计划生育服务中心

主诉：
张三的父母带他来就诊，主要原因是张三在社交和语言交流方面存在困难，以及注意力不集中的问题。父母希望通过专业的评估，了解他是否患有自闭症，并获得相应的治疗方案和建议。

现病史：
张三的父母指出他从小就表现出与其他同龄孩子不同的行为特点。他的语言表达能力较差，只能使用简单的词句进行基本的沟通。同时，他也经常出现与他人的眼神接触缺失、不喜欢与他人互动、对于日常生活中的变化缺乏适应能力等问题。此外，张三在学校中也遇到了一些困难，他对于课堂中的教师指令常常无法理解和遵守，并且在与同学交流时显得孤立和不自然。

既往史：
张三在幼儿期的发育过程中并无异常，他的父母曾多次就他的行为问题向学校老师和医生咨询，但未能得到明确的回答。他没有患过其他重大疾病，也没有家族中存在类似问题的病史。

家庭状况：
张三是独生子，父母对他非常关爱。家庭环境和谐稳定，没有明显的家庭压力和冲突。

体格检查：
体格检查结果显示，张三身高、体重等生长发育参数与同龄儿童相当。他的神经系统检查并无明显异常。

诊断：
根据张三的病史及体格检查结果，结合家庭反馈，初步诊断为自闭症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder, ASD）。

治疗计划：
为了进一步确认诊断，评估张三的认知、语言、社交和行为能力，建议进行相关的评估测试，如儿童自闭症评估量表（Childhood Autism Rating Scale, CARS）等。同时，建议张三接受多学科的综合治疗，包括语言治疗、行为训练、社交技能培养等，以帮助他改善自身的困难，提高生活质量。

随访计划：
预约张三进行随访，定期评估治疗效果，并根据需要进行治疗方案的调整。同时，建议家长定期与医生沟通，积极参与治疗过程，并提供家庭支持和疗育环境。

结语：
自闭症是一种常见的儿童神经发育障碍，早期的评估和治疗对于患儿的发展具有重要意义。张三的父母积极主动地带他来就诊，为他提供了及时的帮助和支持。我们将与家庭一起努力，为张三制定个性化的治疗方案，帮助他克服困难，实现全面发展。