儿童注意缺陷多动障碍行为治疗进展
来源：中国儿童保健杂志2010年10月第18卷第10期
夏经炜1,周婷婷1综述,徐秀2,曹丽娟1审校
(1上海市卢湾区妇幼保健院儿童保健科,上海 200023; 2复旦大学附属儿科医院儿童保健科,上海 200032)
中图分类号:R749.94 文献标识码:B
作者简介:夏经炜(1978-),女,主治医师,硕士学位,主要从事儿童保健学研究。
文章编号:1008-6579(2010)10-0782-03
摘 要: 儿童注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)是儿童时期常见的行为障碍性疾病。由于ADHD对儿童本人、家庭及社会造成极大的困扰,因此应早发现、早治疗。目前,ADHD的治疗主张药物治疗与行为治疗联合进行以取得更为理想的治疗结局。行为治疗经循证医学研究显示与兴奋剂同属一线治疗。在行为治疗的实施中,父母培训与学校干预这两种形式的研究最为广泛且最具成效。本文主要就ADHD治疗建议、行为治疗方法以及组织形式、行为治疗的局限性等方面作一综述。
关键词: 注意缺陷多动障碍;儿童;行为治疗;父母培训;学校干预
注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperac-tivity disorder, ADHD)是儿童时期常见的心理行为障碍之一,主要表现为与年龄不相称的注意力易分散,注意广度缩小,不分场合的过度活动和情绪冲动,并伴有认知障碍和学习困难。ADHD对儿童的认知、情感及社会功能都有很大的负面影响;甚至会严重影响患儿的学业、职业、家庭和社会生活[1]。国内报道的ADHD患病率为4.31%～ 5.83%,国外为3%～ 6%;其中70%的患儿症状持续到青春期,部分可持续到成年期[1]。因此,ADHD已成为当前一个重要的公共卫生问题,早期发现、早期治疗可以改善多数儿童的受教育情况和社会心理发展。
1 ADHD治疗建议
2001年,美国儿科学会推荐的ADHD一线治疗方案为兴奋剂治疗和/或行为治疗[2];2006年,中华儿科杂志发表的ADHD诊疗建议指出:ADHD的治疗需要针对患儿的不同发育时期,采用多学科、长期、多模式个体化的综合治疗,包括药物治疗、心理行为治疗等[1]。目前对ADHD治疗的探讨多集中在综合干预,主要为兴奋剂治疗+行为治疗。ADHD多模式治疗研究(multimodal treatmentstudy of children with ADHD, MTA)结果显示:药物+行为联合治疗较之于单纯药物治疗效果更为显著,并且,药物+行为联合治疗组的药物用量低于药物治疗组[3]。
2 ADHD行为治疗方法
在ADHD治疗中,行为治疗是一种特异的干预,它把治疗重点放在可观察到的外在行为,应用“学习的原则”,根据具体治疗步骤改善非功能性或非适应性行为。目前广泛应用的有:正性强化法、暂时隔离法、消退法、示范法、反应代价法[3]等。正性强化法就是在儿童出现合理行为时立即给予奖励,这种奖励可以是口头表扬、儿童喜欢的活动、玩具或其他物质等,以降低儿童的破坏性、不专注行为,促进任务完成;而反应代价法则是在儿童出现不合理行为时将其手上的代币(如扑克牌、五角星等)取走以示惩罚[4]。有研究显示,反应代价法所诱导的行为改变较其他阳性行为治疗更持久。虽然行为治疗经循证医学研究显示与兴奋剂同属一线治疗,但目前多倾向于将行为治疗与药物治疗联合以取得更为显著的疗效。
3 ADHD行为治疗组织形式
对于学龄儿童,其大部分时间是在学校与家庭。因此,在对ADHD学生实施行为治疗时,家长、老师甚至同学都对其治疗效果起着极其重要的作用。目前,在ADHD行为治疗的执行方式中,对父母培训以及学校干预的研究最为广泛,也被认为最有成效。
3.1 父母培训
3.1.1 父母培训概述 ADHD的核心症状不仅影响儿童的日常生活,也会影响父母与儿童之间的亲子关系,使他们的关系日趋紧张化,甚至令儿童的问题行为加剧。父母培训就是这样一个致力于通过父母来帮助儿童改变行为的项目。通过培训,父母可以了解儿童出现问题行为的前因后果,明确并监督儿童的问题行为:当儿童出现正确或恰当行为时,通过口头奖励、正性关注或者实物奖励来鼓励儿童;而当儿童出现破坏性或难以接受的行为时,可通过忽视、隔离及其他非体罚性的惩罚技巧来让儿童明白作出上述行为时会出现的后果,以降低这种情况的发生[5]。
通常,父母培训包含8～ 12次的内容,以培训小组或个别辅导的形式举行。一个典型的父母培训项目包括[6]:帮助父母认识ADHD这一疾病;社会学习理论和行为管理技巧;教会父母如何给予奖励、如何强化儿童的恰当行为、如何通过忽视来减少甚至消除不良行为的技巧;培训父母建立和强化行为规范以及实施隔离的方法;帮助父母创建一套奖惩结合的体系以应对儿童的突发行为;教会父母解决问题的技巧;帮助父母明确如何维持良好的行为并防止问题行为再发生。通过培训,可以增加家长对ADHD这一疾病的认识,提高家长应对儿童行为问题的能力,减轻家庭压力,同时也能够改进父母自身的行为[5]。
3.1.2 父母培训的效果 父母培训是古老而有效的治疗儿童心理行为问题的方法之一,尤其是儿童破坏性行为和品行问题[5]。WE Jr Pelham等[7]2008年综述了22篇ADHD父母培训文献后认为,父母培训是一个经循证医学研究已被认可的ADHD治疗方式,可以提高家长对治疗的满意度、改善ADHD相关问题行为、增加家长应对儿童行为问题的技能。其他研究也发现[8],以小组形式给予ADHD家长9～ 10次的培训后,儿童的多动、违抗和破坏性行为减少,同时家长自身的行为改善、压力减轻。另外,BJ Hoofdakker等[9]在常规治疗基础上增加父母培训后发现,这种联合治疗可以增强治疗效果,尤其是可以降低儿童的行为及内化问题,但对降低ADHD症状或者父母压力效果不明显;并且治疗中增加父母培训可以使药物治疗剂量降低。较之于国外研究的如火如荼,国内这方面的研究还比较少。张丽珊等[10]通过对ADHD家长进行为期4次、每次1.5～ 2 h的规范化父母小组培训后发现,干预后家长的认知情况及教育方式发生显著改变,并且用药率及药物依从性显著提高。
3.2 学校干预
3.2.1 学校干预的重要性 ADHD学生在学校经常会遇到各种各样的问题。由于这些学生存在注意缺陷,因而较之于非ADHD学生,他们的不专注行为显著增加,当需要集中注意力时,如聆听老师讲课或默读时,他们不能保持专注[11]。另外,多动/冲动行为也使儿童在课堂上出现破坏性行为,包括不经允许讲话、擅自离开座位、干扰其他学生学习、打断老师上课等,这些都会干扰自身及其他同学的学习和课堂纪律[4]。同时,由于不专心或冲动,这些儿童常常不能遵守人际交往的潜规则,如在别人谈话时打断人家、不好好听别人讲话、答非所问、破坏同伴的有序活动、在言语或行动上攻击同伴等,因而他们的同伴关系较差,常不受同伴欢迎,经常被排斥。此外,ADHD学生还常伴有学习技能方面的缺陷,约20%～ 30%的ADHD学生存在阅读、计算或写作方面的障碍[12]。另外,45%～ 84%的ADHD儿童伴有对立违抗障碍或品行障碍[4],因而出现习惯性违抗老师指令、违反校纪校规等。因此,这些学生存在留级、辍学或者不得不接受特殊教育的高度风险,其学业成就较其非ADHD同学低得多。鉴于学校是学龄儿童生活、学习及成长的重要场所,学校参与对于ADHD学生的治疗至关重要。我国2006年ADHD诊疗建议[1]明确提出,在ADHD的治疗中,医生的治疗计划应取得家长和老师的配合,并且在随访时,也应全面收集家长、老师及患儿的反馈信息,以评估疗效及不良反应。
3.2.2 学校干预的实施 学校干预主要包括[4-5]:课堂行为干预,学习技能辅导,同伴互助及学校家庭定期沟通等。教师可采用口头表扬、实物奖励、隔离以及代币反应体系等对儿童课堂及校内行为实施奖惩,以规范儿童的学校行为[5];并且可以每日报告卡的形式来促进学校与家庭之间关于儿童行为、学习、同伴关系等方面的交流,由家长及时给予奖惩来达到行为管理的目标[13]。另外,学校还可借助计算机辅助系统、同伴或家庭个别辅导、功课辅助等方式[4]来帮助儿童强化某些方面的培养,弥补相应的学习技能缺陷;并且由于同伴的加入,还可通过同伴互助或榜样的作用来进一步改善问题行为以及同伴关系。
学校参与的课堂行为干预与父母培训一样,也是一种公认的治疗ADHD的有效方式[5]。WE Pel-ham等[14]在一个夏令营项目中,通过对27名6～ 12岁的ADHD儿童实施一系列课堂奖惩干预(如代币强化、实物奖励、反应代价法及每日报告卡等)后发现,这些儿童的ADHD症状有显著下降;并且联合药物治疗后这种效果更为显著。另外一项包括每日报告卡、教师辅导及父母培训在内的学校干预也证实,通过这些干预可以改善儿童的多动/冲动、对立违抗及破坏性行为,甚至还可改善同伴及师生关系[13]。此外,在一个为期10周的学校干预项目中[15],研究者将学习、社会及娱乐技能,家庭作业完成情况,学校及家庭行为表现都列为干预项目,并要求家长参与,结果发现这种干预是可行的、令家长满意的,并且对儿童有益。目前国内尚缺乏这方面研究的资料。
4 行为治疗的局限性
ADHD行为治疗在某些方面具有重要作用,如孩子对父母老师要求的依从性提高,能够遵守规则,破坏性/对抗行为减少等等。在评价行为治疗对于改善儿童行为和减少核心症状作用时,由于所采用的方法不同,因而结果也大相径庭。研究发现,往往以家长评定量表为唯一结果来源的研究,可以得到更为满意的阳性结果。目前多数研究采用家长、老师、同伴或儿童自己来评价,由于存在报告偏倚使结果的可靠性降低;而如果以盲法形式,引入受专门培训的第三方观察员来评价儿童,则可避免因报告偏倚而造成的结果偏倚[16],但无疑增加了实施难度。在行为治疗的实施中,要更关注于干预的完整性与可接受性,包括[4]:资源,即实施经费与时间;干预步骤多少(复杂程度);家长/老师对治疗应有效果的信心;与家长/老师之间关于措施是否适宜的反馈;家长/老师对干预的准备程度及热情;教学周期与干预项目之间的匹配程度等等。干预的完整性受到可接受性的影响,对某一问题来讲,干预是否合理、公正、可行是决定家长能否接受的重要因素,但目前这方面的研究不多。
另外,关于药物治疗与行为干预之间如何才能适当结合仍缺乏相关资料。大多数研究证实,严格掌握剂量的兴奋剂治疗与行为治疗对ADHD治疗有效[3]。但到底何种剂量的药物治疗才是最佳仍不知。此外,行为干预到底能将ADHD药物剂量降低到何种程度,或者药物治疗能将行为治疗强度降至何种程度,这些都是未知的。
5 总结与展望
ADHD的治疗是一个需要家庭、学校及儿科医生共同努力的过程。目前的治疗主张药物治疗与行为治疗结合以取得更为理想的结局。较之于国外对行为治疗的研究日趋深入,国内关于ADHD行为治疗的正规研究仍较少,因此,有必要加大这方面的研究,尤其是学校干预这一领域,以惠及众多ADHD患儿,使他们有一个更加美好的未来。
[参考文献]
[1] 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童注意缺陷多动障碍诊疗建议[J].中华儿科杂志,2006,44(10):758-759.
[2] AAP. Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder[ J].Pediatrics,2001,1084:1033-1044.
[3] The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clini-cal trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperac-tivity disorder[ J]. Arch Gen Psychiatry,1999,56:1073-1086.
[4] DuPaul GJ. School-based interventions for students with at-tention-deficit/ hyperactivity disorder:Current status and fu-ture directions[J]. School Psych Rev,2007,36(2):183-194.
[5] Daly BP, Creed T, Xanthopoulos M, et al. Psychosocial treat-ments for children with attention deficit/hyperactivity disor-der[J]. Neuropsychol Rev,2007,17(1):73-89.
[6] Denisco S, Tiago C, Kravitz C. Evaluation and treatment ofpediatric ADHD[J]. Nurse Pract,2005,30(8):14-17,19-23.
[7] Pelham WE Jr, Fabiano GA. Evidence-based psychosocialtreatments for attention- deficit/hyperactivity disorder[J]. JClin Child Adolesc Psychol,2008,37(1):184-214.
[8] Huang HL, Lu CH, Tsai HW, et al. Effectiveness of behavior-al parent therapy in preschool children with attention-deficithyperactivity disorder[ J]. Kaohsiung J Med Sci,2009,25(7):357-365.
[9] Van den Hoofdakker BJ, van der Veen-Mulders L, SytemaS, et al. Effectiveness of behavioral parent training for chil-dren with ADHD in routine clinical practice: a randomizedcontrolled study[ J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2007,46(10): 1263-1271.
[10] 张丽珊,金星明,章依文.父母小组培训对注意缺陷多动障碍儿童家庭干预的研究[ J].中国儿童保健杂志,2009,17(5):539-541.
[11] Vile Junod RE, DuPaul GJ, Jitendra AK, et al. Classroomobservations of students with and without ADHD: Differ-ences across types of engagement[J]. J Sch Psychol,2006,44:87-104.
[12] Semrud-Clikeman M, Biederman J, Sprich-Buckminster S,et al. Comorbidity between ADDH and learning disability:a review and report in a clinically referred sample[J]. J AmAcad Child Adolesc Psychiatry,1992,31(3):439-448.
[13] Owens JS, Richerson L, Beilstein EA, et al. School-basedmental health programming for children with inattentiveand disruptive behavior problems: first-year treatment out-come[J]. J Atten Disord,2005,9(1):261-274.
[ 14] Pelham WE, Burrows-Maclean L, Gnagy EM, et al.Transdermal methylphenidate, behavioral, and combinedtreatment for children with ADHD[ J]. Exp Clin Psycho-pharmacol,2005,13(2):111-126.
[15] Molina BS, Flory K, Bukstein OG, et al. Feasibility andpreliminary efficacy of an after-school program for middleschoolers with ADHD: a randomized trial in a large publicmiddle school[J]. J Atten Disord,2008,12(3):207-217.
[16] Wells KC, Chi TC, Hinshaw SP, et al. Treatment-relatedchanges in objectively measured parenting behaviors in themultimodal treatment study of children with attention-defi-cit/hyperactivity disorder[J]. J Consult Clin Psychol,2006,74(4):649-657.
