孤独症病历怎么写范文湛江星计划儿童潜能开发有限公司,重庆市垫江县启音残疾人服务中心,扶余市特殊教育学校

姓名：李明 性别：男 年龄：6岁
主诉：社交障碍、语言发育落后

现病史：
李明，男性，6岁，因社交障碍和语言发育落后就诊。其家长反映，李明在与他人交往时表现出明显的困难，无法与人正常互动，缺乏眼神接触，并且对身边的人和环境缺乏兴趣。此外，李明的语言能力明显滞后，无法表达自己的需求和感受。他经常重复一些特定的动作和语言，并对环境中的变化表现出过度敏感。

既往史：
李明出生时没有明显的并发症，生长发育正常。然而，在他两岁时，家人开始注意到他与其他同龄儿童的行为和发育存在明显的差异。李明的智力发育正常，但在情绪和社交方面存在困难。

家族史：
李明的家族中没有类似的病史。

体格检查：
身高：110cm 体重：20kg
李明的身高和体重在正常范围内，没有明显异常。他具有正常的生理功能，没有其他明显的体格异常。

精神状态检查：
在精神状态检查中，李明呈现出明显的社交障碍。他缺乏眼神接触，无法与医生进行有效的交流。他对于环境中的刺激表现出过度敏感，对于变化的情况有明显的不适应性反应。此外，李明的语言能力明显滞后，不能流利地表达自己的需求和感受。

诊断：
根据李明的临床表现和病史，结合主要的特征，我们初步诊断为孤独症。

治疗计划：
针对李明的孤独症症状，我们将制定以下治疗计划：
1. 言语治疗：通过言语治疗，帮助李明提高语言表达能力，培养他与他人进行有效交流的能力。
2. 社交技能训练：通过社交技能训练，帮助李明学习与他人进行适当的互动，并培养他的社交能力。
3. 特殊教育：将李明送入特殊教育学校，提供适合他的个性和需求的教育环境，帮助他克服学习困难。
4. 家庭支持：为了支持李明的治疗和康复，我们将与他的家庭密切合作，提供相关的指导和支持。

随访计划：
我们将定期进行随访，以监测李明的病情变化和治疗效果。在治疗过程中，我们将根据李明的需求进行调整，并与他的家庭保持密切联系，提供必要的支持和指导。

以上是对李明孤独症病历的详细记录，通过全面的观察和评估，我们将为他制定个性化的治疗计划，早日帮助他克服困难，提高生活质量。